Esofagectomía con linfadenectomía guiada por fluorescencia con verde de indocianina en cáncer de esófago. Experiencia inicial en la Argentina / Esophagectomy with lymphadenectomy guided by fluorescence imaging with indocyanine green in esophageal cancer. Initial experience in Argentina

RESUMEN Antecedentes: en la última década ha comenzado a investigarse el uso de la captación de fluorescencia mediante luz infrarroja para la visualización de ganglios linfáticos en tumores de estómago y esófago. Objetivo: evaluar la factibilidad de la evaluación del drenaje linfático de cáncer de esófago mediante el uso de fluorescencia y verde de indocianina (ICG). Material y métodos: se realizó un estudio prospectivo que incluyó pacientes con tumores de la unión gastroesofágica resecables (estadios I, II y III). Antes de comenzar la cirugía se inyectaron por endoscopia 4 mL de ICG doblemente diluida en agua estéril (1,25 mg/mL = 5 mg) en la submucosa del esófago en los cuatro cuadrantes (1 mL por cuadrante) alrededor del tumor. Resultados: se incluyeron en total 6 pacientes. En todos ellos se logró identificar el drenaje linfático del tumor hacia la primera estación ganglionar: en 6/6 (100%), el drenaje linfático con fluorescencia se detectó en las estaciones ganglionares N°s 3 y 7 (curvatura menor y arteria gástrica izquierda). En ningún paciente se identificó fluorescencia en ganglios mediastinales. Conclusión: la visualización del drenaje linfático de tumores de la unión gastroesofágica mediante el uso de fluorescencia con ICG es factible.

ABSTRACT Background: Over the past decade, fluorescence imaging with infrared light has been used to visualize lymph nodes in tumors of the stomach and esophagus. Objective: The aim of our study was to evaluate the feasibility of evaluating lymphatic drainage in esophageal cancer using fluorescence and indocyanine green (ICG). Material and methods: We conducted a prospective study of patients with resectable tumors of the gastroesophageal junction (stage I, II and III). Before surgery, 4 mL of ICG double diluted in sterile water (1.25 mg/mL = 5 mg) were injected via endoscopy into the esophageal submucosa in the four quadrants (1 mL per quadrant) around the tumor. Results: A total of 6 patients were included. Lymphatic drainage from the tumor to the first lymph node station was identified in all patients: in 6/6 (100%), fluorescent lymphatic drainage was detected in nodal stations number 3 and 7 (lesser curvature and left gastric artery) Fluorescence was not identified in the mediastinal lymph nodes in any patient. Conclusion: Visualization of lymphatic drainage of gastroesophageal junction tumors to the lesser curvature nodes using fluorescence imaging is feasible.

Sutureless Duodeno-Ileal Anastomosis with Self-Assembling Magnets: Safety and Feasibility of a Novel Metabolic Procedure.

BACKGROUND: Less invasive and safer anastomotic techniques are desirable. We aimed to determine technical feasibility and safety of sutureless duodeno-ileal side-to-side anastomosis in obese patients using self-assembling magnets. METHODS: This was an open-label, prospective, and single-arm study including obese patients (BMI 30-50 kg/m2) with type II diabetes. The ileal magnet was deployed laparoscopically, and the duodenal magnet was deployed endoscopically. Both magnets were coupled under laparoscopic and fluoroscopic guidance. The primary endpoints were technical feasibility and safety. The secondary endpoints were patency of the anastomosis, HbA1c reduction, and weight loss 12 months after the procedure. RESULTS: A total of 8 patients were enrolled in the study; median age was 51.5 years (range: 34-65), and median BMI was 38.8 kg/m2 (range: 35-47.9). The mean procedural duration was 63.5 min (range: 41-95). No intraoperative complications were recorded, and no major postoperative morbidity related to the procedure occurred. Magnets were expelled at a median of 29.5 days after the procedure with no associated complications. Upper endoscopy at 12 months confirmed patent anastomoses with healthy-appearing mucosa in all patients. HbA1c reduced below 7.0% in 6 out of 8 (75%) patients, and greater than 5% of total body weight loss was observed in 7 out of 8 (87.5%) patients at 12 months. CONCLUSIONS: Sutureless duodeno-ileal side-to-side anastomosis using self-assembling magnets is feasible and safe in obese patients, and a dual-path enteral diversion with large-caliber and durable anastomosis can be achieved.

Usefulness of Abdominal Drain in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: A Randomized Controlled Trial.

Background: Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is one of the most common procedures to treat morbid obesity. Abdominal drains are often placed during the operation to detect complications earlier. The aim of this study was to assess the benefit of routine drain placement during laparoscopic RYGB. Materials and Methods: A consecutive series of patients undergoing laparoscopic RYGB between 2017 and 2018 was analyzed. The sample was randomized before the procedure into two groups: with abdominal drain (G1) and without abdominal drain placement (G2). Patients with intraoperative complications were excluded from the randomization. Postoperative complications and pain (visual analogue scale) were compared between groups. Results: A total of 84 patients were included; 45 belonged to G1 and 39 to G2. Mean age (G1 44 years versus G2 48 years) and body mass index (G1 43 kg/m2 versus G2 44 kg/m2) were similar in both groups. There were no significant differences between groups in preoperative comorbidities. Mean operative time was 92 minutes in both groups. Mean pain score at postoperative day 0 was similar in both groups (G1 3.2 versus G2 3.5, P = .58), but was higher in G1 at postoperative day 1 (G1 3.1, G2 1.1, P = .02). Postoperative Clavien-Dindo I-II complications were similar in both groups (G1 9% versus G2 1%, P = .37). No major complications, reoperations, or 30-day mortality occurred in the entire cohort. Conclusions: Drain placement in laparoscopic RYGB was associated with greater postoperative pain and did not show benefits in early detection of postoperative complications. Routine placement of abdominal drain in laparoscopic RYGB might not be recommended.

Esophageal achalasia after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity.

The development of achalasia in patients with a prior Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is rare and it often remains unclear whether the esophageal motility disorder is a pre-existing condition in the obese patient or develops de novo after the procedure. The aim of this study was to review the available evidence regarding the management of patients with achalasia after a RYGB. Intra-sphincteric injection of botulinum toxin and pneumatic dilatation can be used to eliminate the functional obstruction at the level of the gastroesophageal junction. However, considering that achalasia patients after RYGB are often young and these treatment modalities have shown worse long-term outcomes, endoscopic or surgical myotomy is preferred. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) is a very effective first line of treatment, and as RYGB is an excellent anti-reflux operation per se, post-POEM reflux may not be an issue in these patients. Laparoscopic Heller myotomy (LHM) is also an effective and safe therapy in achalasia patients with RYGB anatomy, and the gastric remnant can be safely used to perform a fundoplication to cover the myotomy. LHM and POEM are both acceptable primary treatment modalities in this setting. Further studies are needed to elucidate the pathophysiology and optimal management of patients with achalasia after RYGB.

Resolución laparoscópica del síndrome del ligamento arcuato / Laparoscopic resolution of median arcuate ligament síndrome

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Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Surgical Technique and Tips for Success.

Obesity is a worldwide increasing concern, and its prevalence has risen rapidly over the past several decades. Since nonsurgical treatment for weight loss in morbidly obese patients has poor long-term outcomes, bariatric surgery has gained acceptance and popularity in the last years. The laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass has proved to be safe and effective, with successful long-term outcomes in morbidly obese patients. Key elements for the success of the operation are careful patient selection, a comprehensive preoperative evaluation, and a properly executed operation that respects the key technical elements.

Metabolic Effects of Bariatric Surgery.

The number of obese people in the world has risen significantly over the past three decades. Obesity is associated with severe health comorbidities and metabolic disorders such as diabetes, hypertension, dyslipidemia, and nonalcoholic fatty liver disease. Even with aggressive pharmacotherapy, obese patients will have substantial poor health outcomes. Bariatric surgery has been used more often during the last 10 years as it has been shown to be safe and effective in decreasing weight. The term "metabolic surgery" has recently emerged from the recognition that the effects of surgery on comorbidities extended beyond weight loss. Most patients suffering from metabolic disorders will obtain significant improvements after surgery.

Barrett's esophagus after Roux-en-Y gastric bypass: does regression occur?

INTRODUCTION: Barrett's esophagus (BE) is recognized as a premalignant lesion for esophageal adenocarcinoma. BE appears as a consequence of gastroesophageal reflux disease (GERD), which is increased among obese population. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) is the best treatment option for obesity combined with GERD. However, data on evolution of BE after LRYGB are scarce. METHODS AND PROCEDURES: Patients were studied with esophagogastroduodenoscopy (EGD) and gastric biopsy preoperatively. If BE was suspected, esophageal biopsy was performed. If BE was confirmed, LRYGB was indicated with yearly surveillance EGD with biopsies. LRYGB patients who had BE with at least 1-year follow-up were included. RESULTS: Between 10/07 and 1/16, 2144 patients underwent laparoscopic bariatric surgery at our institution. There were 1681 (78 %) LRYGB, 399 (19 %) laparoscopic sleeve gastrectomies, and 64 (3 %) revisions. Nineteen patients (0.9 %) had BE preoperatively, and they all underwent LRYGB; 11 of them (58 %) were eligible for this study. There were 6 women and 5 men, mean age 49 ± 11 years, initial BMI 44 ± 6 kg/m2. Mean follow-up was 41 ± 31 months; there were 9 short-segment BE (SSBE) and 2 long-segment BE (LSBE). On pre- and post-op EGD, BE length was 2.1 ± 1.6 and 1.2 ± 1.2 cm, respectively (p = NS). Post-op EGD was compatible with BE in all cases, although esophageal biopsy showed remission in 4 (36 %) cases: three short-segment BE (SSBE) and one long-segment BE (LSBE). One patient was indefinite for dysplasia and remained the same after the operation. CONCLUSION: Our preliminary data showed that LRYGB is a suitable treatment option for obese patients with BE, demonstrated by 36 % regression rate of this premalignant disease. Although BE persisted in the remaining patients, no progression to dysplasia was observed. A larger number of patients and longer follow-up are needed for more definitive conclusions.

Does laparoscopic sleeve gastrectomy have any influence on gastroesophageal reflux disease? Preliminary results.

INTRODUCTION: There is no question that Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) is the best treatment option for obesity combined with GERD. However, the influence of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) on this disease remains controversial. It has been said that LSG could induce de novo GERD or worsen it. The aim of our study was to evaluate the influence of LSG on GERD. METHODS AND PROCEDURES: Candidates for LSG underwent esophageal manometry (EM) and 24 h pH monitoring before and 1 year after LSG. Symptoms were evaluated using a validated score. Esophageal function test (EFT's) results and symptoms were compared before and after surgery. RESULTS: Between 4/12 and 9/13, 118 patients underwent LSG. EFT's were performed in 92 (78%) of them preoperatively. From the 19 patients 1 year out of surgery, 14 (73%) completed their EFT's postop. There were 13 women, age 42 ± 12 years, BMI 40 ± 6 kg/m(2). At 14 months, % excess weight loss (EWL) was 74. EM: lower esophageal sphincter (LES) length increased from 2.7 to 3.2 cm (p = NS), and LES pressure decreased from 17.1 to 12.4 mmHg (p ≤ 0.05). Preoperatively, LES was normotensive in 13 (93%) patients; postoperatively, LES was normal in 10 (71%) (p = NS). DeMeester score increased from 12.6 to 28.4 (p ≤ 0.05). Postoperatively, 5 (36%) patients had de novo GERD, in 3 (21%) GERD worsened, 1 (7%) remained with GERD and 5 (36%) remained without reflux. No difference was seen between preop. and postop. symptoms score. CONCLUSION: Our preliminary data showed that after LSG LESP significantly decreased, and the DeMeester score significantly increased. Although LSG results appear appealing in terms of weight loss, patients should be warned that they might need proton pump inhibitors after the operation. Surgeons should probably lower their threshold for indicating RYGB in patients with known preoperative GERD.

Linfoma gástrico primario anaplásico de células grandes CD30 (Ki-1) positivo / Primary gastric CD30 (Ki-1)-positive anaplastic large cell lymphoma

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Tratamiento laparoscópico de la colitis ulcerosa: experiencia inicial / Results of laparoscopic technique in ulcerative colitis: preliminary experience

Antecedentes: La cirugía de la colitis ulcerosa comprende desde la realización de la colectomía subtotal hasta procedimientos más complejos como la proctocolectomía con realización de pouch ileal. Con el perfeccionamiento de la técnica laparoscópica es factible realizar estos procedimientos en forma segura. Objetivo: Analizar los resultados de la técnica laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de pacientes con colitis ulcerosa. Lugar de aplicación: Sección Coloproctología. Servicio de Cirugía y Servicio de Gastroenterología. Hospital de comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa operados por vía laparoscópica entre agosto de 2003 y agosto de 2004. Método: Se realizaron 12 procedimientos en 9 pacientes. El tiempo operatorio promedio fue de 287,5 minutos. Se registró una complicación intraoperatoria (8,3 por ciento). No hubo conversiones. El promedio de estadia hospitalaria fue de 5,5 días. La tasa de complicaciones postoperatorias fue de 25 por ciento y el índice de reoperaciones del 8,3 por ciento. Conclusión: La proctocolectomía con pouch ileal es factible de realizar por vía laparoscópica

Tratamiento laparoscópico de la colitis ulcerosa: experiencia inicial / Results of laparoscopic technique in ulcerative colitis: preliminary experience

Antecedentes: La cirugía de la colitis ulcerosa comprende desde la realización de la colectomía subtotal hasta procedimientos más complejos como la proctocolectomía con realización de pouch ileal. Con el perfeccionamiento de la técnica laparoscópica es factible realizar estos procedimientos en forma segura. Objetivo: Analizar los resultados de la técnica laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de pacientes con colitis ulcerosa. Lugar de aplicación: Sección Coloproctología. Servicio de Cirugía y Servicio de Gastroenterología. Hospital de comunidad. Diseño: Estudio retrospectivo. Población: Pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa operados por vía laparoscópica entre agosto de 2003 y agosto de 2004. Método: Se realizaron 12 procedimientos en 9 pacientes. El tiempo operatorio promedio fue de 287,5 minutos. Se registró una complicación intraoperatoria (8,3 por ciento). No hubo conversiones. El promedio de estadia hospitalaria fue de 5,5 días. La tasa de complicaciones postoperatorias fue de 25 por ciento y el índice de reoperaciones del 8,3 por ciento. Conclusión: La proctocolectomía con pouch ileal es factible de realizar por vía laparoscópica (AU)

Suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal: comparación con el abordaje posterior abierto / Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: comparison with open posterior approach

Antecedentes y objetivos: Este estudio analiza los resultados de una serie de pacientes portadores de tumores adrenales operados por laparoscópica (AL), y los compara con otra serie de enfermos operados por lumbotomía posterior (AP) a través del lecho de la 11ma. costilla. Población y métodos: Se operaron 35 enfermos (23 hombres y 12 mujeres) realizándose 36 (AL), edad promedio 45.3 a. Feocromocitoma (F) 12, adenoma funcionante 13, incidentalomas 6, hiperaldosteronismo primario (HP) 3 e hiperplasia bilateral 1. Tamaño promedio 4.7 cm. Se comparó con otro grupo de 23 AP en 22 pacientes (14 hombres y 8 mujeres). Edad promedio 44 a. Feocromocitoma 13, adenoma funcional 7, incidentaloma 1, HP 2 e hiperplasia bilateral 2. Resultados: No hubo diferencia significativa entre ambas series en cuanto a edad (P=0,076) y tamaño (P=0,06). Cinco pacientes (14.3 por ciento) fueron convertidos a la vía anterior, 13,8 por ciento del total de AL (5/36), (hemorragia 1, cirugías previas 2, F maligno 1 y tumor > 10 cm, 1). La diferencia entre ambas series fue significativa (AL vs AP) en cuanto al tiempo quirúrgico promedio (TQP) 130' vs 146' (P=0,02); días de internación 2,7 vs 6,2 (P=0,0001) y transfusión de sangre 16 vs 91 por ciento (P=0,001). No hubo significativa en las complicaciones 20 vs 22,7 por ciento (P=0,38). Un paciente (2,8 por ciento) falleció en las AL. Conclusiones: La AL es un procedimiento seguro. Ofrece mejores resultados a los de la AP (menor estadía hospitalaria, menor tiempo quirúrgico y menor índice de transfusiones). La única muerte del grupo de AL no puede ser atribuida al método. La curva de aprendizaje muestra que 9 es el número de procedimientos mínimos necesarios para realizar la técnica con los estándares internacionales

Suprarrenalectomía laparoscópica transperitoneal: comparación con el abordaje posterior abierto / Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: comparison with open posterior approach

Antecedentes y objetivos: Este estudio analiza los resultados de una serie de pacientes portadores de tumores adrenales operados por laparoscópica (AL), y los compara con otra serie de enfermos operados por lumbotomía posterior (AP) a través del lecho de la 11ma. costilla. Población y métodos: Se operaron 35 enfermos (23 hombres y 12 mujeres) realizándose 36 (AL), edad promedio 45.3 a. Feocromocitoma (F) 12, adenoma funcionante 13, incidentalomas 6, hiperaldosteronismo primario (HP) 3 e hiperplasia bilateral 1. Tamaño promedio 4.7 cm. Se comparó con otro grupo de 23 AP en 22 pacientes (14 hombres y 8 mujeres). Edad promedio 44 a. Feocromocitoma 13, adenoma funcional 7, incidentaloma 1, HP 2 e hiperplasia bilateral 2. Resultados: No hubo diferencia significativa entre ambas series en cuanto a edad (P=0,076) y tamaño (P=0,06). Cinco pacientes (14.3 por ciento) fueron convertidos a la vía anterior, 13,8 por ciento del total de AL (5/36), (hemorragia 1, cirugías previas 2, F maligno 1 y tumor > 10 cm, 1). La diferencia entre ambas series fue significativa (AL vs AP) en cuanto al tiempo quirúrgico promedio (TQP) 130 vs 146 (P=0,02); días de internación 2,7 vs 6,2 (P=0,0001) y transfusión de sangre 16 vs 91 por ciento (P=0,001). No hubo significativa en las complicaciones 20 vs 22,7 por ciento (P=0,38). Un paciente (2,8 por ciento) falleció en las AL. Conclusiones: La AL es un procedimiento seguro. Ofrece mejores resultados a los de la AP (menor estadía hospitalaria, menor tiempo quirúrgico y menor índice de transfusiones). La única muerte del grupo de AL no puede ser atribuida al método. La curva de aprendizaje muestra que 9 es el número de procedimientos mínimos necesarios para realizar la técnica con los estándares internacionales (AU)

Diverticulosis yeyunoileal: revisión de la bibliografía nacional / Jejunoileal diverticulosis: argentinean bibliographic review

Antecedentes: Los divertículos yeyunoileales son poco frecuentes, se producen por aumento de la presión endoluminal, las rarísimas complicaciones son en orden decreciente la diverticulitis, la perforación, la obstrucción y la hemorragia. Objetivo: Se realiza una revisión de la casuística de los últimos 20 años. Lugar de aplicación: Se estudiaron los pacientes atendidos en los servicios de cirugía y coloproctología de los hospitales de comunidad de la ciudad de Buenos Aires. Diseño: Se realiza un estudio retrospectivo. Método: Se registraron las manifestaciones clínicas y los procedimientos utilizados para diagnosticar esta patología. Se tomó en cuenta el tipo de cirugía utilizado. Resultados: De los 9 enfermos intervenidos por complicaciones la mortalidad fue del 11 por ciento y la morbilidad del 22 por ciento. Conclusiones: Esta rara afección se complica excepcionalmente. Cuando ocurren, estas complicaciones son graves. La resección del intestino delgado portador de los diverticulos patológicos constituye el tratamiento más seguro. Abstenerse de la cirugía ante los divertículos descubiertos en forma incidental

Diverticulosis yeyunoileal: revisión de la bibliografía nacional / Jejunoileal diverticulosis: argentinean bibliographic review

Antecedentes: Los divertículos yeyunoileales son poco frecuentes, se producen por aumento de la presión endoluminal, las rarísimas complicaciones son en orden decreciente la diverticulitis, la perforación, la obstrucción y la hemorragia. Objetivo: Se realiza una revisión de la casuística de los últimos 20 años. Lugar de aplicación: Se estudiaron los pacientes atendidos en los servicios de cirugía y coloproctología de los hospitales de comunidad de la ciudad de Buenos Aires. Diseño: Se realiza un estudio retrospectivo. Método: Se registraron las manifestaciones clínicas y los procedimientos utilizados para diagnosticar esta patología. Se tomó en cuenta el tipo de cirugía utilizado. Resultados: De los 9 enfermos intervenidos por complicaciones la mortalidad fue del 11 por ciento y la morbilidad del 22 por ciento. Conclusiones: Esta rara afección se complica excepcionalmente. Cuando ocurren, estas complicaciones son graves. La resección del intestino delgado portador de los diverticulos patológicos constituye el tratamiento más seguro. Abstenerse de la cirugía ante los divertículos descubiertos en forma incidental (AU)

Gastrostomía percutánea, endoscópica y radiológica / Percutaneous gastrostomy, endoscopic and radiologic

Antecedentes: los pacientes que no ingieren alimentos por tiempo prolongado requieren un aporte nutricional. Esto se logra inicialmente con sondas nasogástricas-yeyunales, que a largo plazo son mal toleradas. La gastrostomía percutánea es una de las vías utilizadas para la alimentación de estos pacientes. Objetivo: analizar los resultados de las gastrostomías percutáneas realizadas en los últimos 7 años en el Servicio de Cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires. Diseño: estudio retrospectivo. Material y métodos: se revisaron los registros de 27 pacientes con gastrostomías percutáneas, entre octubre de 1991 y junio de 1998, registrando las indicaciones, complicaciones y mortalidad. Resultados: se analizaron 17 gastrostomías endoscópicas y 10 radiológicas con un 100 por ciento de éxito. En un solo paciente la indicación fue la descompresión del tubo digestivo. 40,7 por ciento de los pacientes presentaron complicaciones mayores y menores. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. La tasa de mortalidad debida a la patología de base fue del 18,5 por ciento a los 30 días. Conclusión: la gastrostomía percutánea es una técnica sencilla, segura y económica, que se puede realizar en pacientes con contraindicación de anestesia general. Aporta una vía para la alimentación prolongada. Tiene baja mortalidad aún en pacientes debilitados por su enfermedad de base. Ambas técnicas de gastrostomía - endoscópica y radiológica - son de fácil aprendizaje bajo correcta supervisión

Gastrostomía percutánea, endoscópica y radiológica / Percutaneous gastrostomy, endoscopic and radiologic

Antecedentes: los pacientes que no ingieren alimentos por tiempo prolongado requieren un aporte nutricional. Esto se logra inicialmente con sondas nasogástricas-yeyunales, que a largo plazo son mal toleradas. La gastrostomía percutánea es una de las vías utilizadas para la alimentación de estos pacientes. Objetivo: analizar los resultados de las gastrostomías percutáneas realizadas en los últimos 7 años en el Servicio de Cirugía del Hospital Alemán de Buenos Aires. Diseño: estudio retrospectivo. Material y métodos: se revisaron los registros de 27 pacientes con gastrostomías percutáneas, entre octubre de 1991 y junio de 1998, registrando las indicaciones, complicaciones y mortalidad. Resultados: se analizaron 17 gastrostomías endoscópicas y 10 radiológicas con un 100 por ciento de éxito. En un solo paciente la indicación fue la descompresión del tubo digestivo. 40,7 por ciento de los pacientes presentaron complicaciones mayores y menores. No hubo mortalidad relacionada con el procedimiento. La tasa de mortalidad debida a la patología de base fue del 18,5 por ciento a los 30 días. Conclusión: la gastrostomía percutánea es una técnica sencilla, segura y económica, que se puede realizar en pacientes con contraindicación de anestesia general. Aporta una vía para la alimentación prolongada. Tiene baja mortalidad aún en pacientes debilitados por su enfermedad de base. Ambas técnicas de gastrostomía - endoscópica y radiológica - son de fácil aprendizaje bajo correcta supervisión